Hjem arrow Inntaksskjema
Inntaksskjema
Ta med skjema til din første time
Navn
Telefon dagtid
Fastlege
Legensenter

Ønsker å bruke hypnoterapi til
Henvist av
Hvem skal betale?
E-post
Telefon
Firmaadresse
Postnummer
Postadresse
Sted
Har du evt. erfaring fra Hypnose (når og med hvem?)
Fikk du det utbyttet du ønsket deg?
Fortell kort om hvordan det foregikk
Hvilke andre ting har du foretatt deg for å løse det problemet du nå kommer med?
Hvorfor tror du hypnoterapi kan hjelpe deg?
Beskriv kort eventuelle medikamenter du bruker, og fortell om evt. pågående medisinsk eller psykologisk behandling du gjennomgår eller planlegger
  
Har du problemer med ett eller flere av disse områdene: Depresjon, Eplepsi, Hjerteproblemer, Diabetes, rygg/nakkesmerter, eller har du hatt eller skal få ECT-behandling?Ja! Nei!
  
Har du lest og akseptert våre standard betingelser? Ja! Nei!
  
Har du penger til å gjennomføre det antall timer som antas nødvendigJa! Nei!
  
Kommer du av egen fri vilje, og er du motivert til å gjennomføre de endringer som du ønsker?Ja! Nei!
  
Forstår du at som alternativ behandler ikke kan komme med ”påstander om at en behandlingform har virkning mot konkrete sykdommer eller lidelser”, og at all sykebehandling skal skje etter samråd med din fastlege?Ja! Nei!
  
Kan vi kontakte deg om 6 mndr. for å høre om du er fornøyd med resultatene du fikk? (Undersøkelsen vil bli brukt til anonym statistikk) Ja! Nei!
  
Hvilke spørsmål har du om hypnose, eller hvilken andre ting vil du jeg skal vite før vi starter?
  
Ovenstående bekreftesJA NEI required field
 
 
required field = Required
 

© 2019 Drammen Hypnoterapi - Telefon: 456 19 393
Webløsningen er levert av Accmera